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伤寒论深度讨论|360度伤寒训练营内部资料

2020-01-20  文文ap25
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来源|青竹医社

 导读 

第一次『360度伤寒背诵训练营·条文讨论会』对六经的来源,六经的实质做了介绍,其次又讨论了六经辨证与八纲的关系,六经传变和合病并病,最后还对《辨太阳病脉证并治上》的内容进行了总结,为我们对伤寒的背诵、理解和学习可谓锦上添花,那么让我们一起来学习一下吧!

六经来源

学术界一般认为,《伤寒论》“三阴三阳”六经体系直接来源于《素问·热论》。《素问·热论》谓“伤寒一日,太阳受之”,“二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六日,厥阴受之”。实际上,最早记载“三阴三阳”名称的文并不是《黄帝内经》,而是马王堆汉出土的帛书保存下来的《阴阳十一脉灸经》《足臂十一灸经》,只是到了《黄帝内经》足臂“三阴三阳”十二脉才得以完整,那么,马王堆帛书和《黄帝内经》的三阴三阳又是什么来源呢?

有人认为,《内经》的“六经”与《左传》的“六气”有渊源关系。《左传·昭公元年》曰:“天有六气,降生五味,发为五色,征为五声,淫生六疾。六气曰阴阳风雨晦明。”这里的“六气”主要指气候现象91234.com_【官方首页】-大地网投。《内经》中的六气是指风寒暑湿燥火亦指天地自然的气候。《素问》“七篇大论”将“六气”与“三阴三阳”结合在一起,如《素问·天元纪大论》曰“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳上奉之”,将两者结合为风合厥阴,暑合少阴,湿合太阴,火合少阳,燥合阳明,寒合太阳,并以六气”为本,“三阴三阳”为标。

91234.com_【官方首页】-大地网投到了春秋战国时代,“一分为三”思想开始出现。91234.com_【官方首页】-大地网投如《老子》说:“道生一,一生二,二生三,三生物。”提出了“三生万物”的观点。

还有西周前期的《易经》,战国时期的《易传》,《说卦传》中更明确提出“三男三女”的六子卦。我们认为,“三男三女”是“三阴三阳”的直接源头。“三男三女”提出的“长男、中男、少男、长女、中女、少女”的名称,是“三阴三阳”“太阳、阳明、少阳、太阴、少明、厥阴”命名的基础。91234.com_【官方首页】-大地网投在马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》中,“三阴三阳”是作为外、中、里十一经脉的称呼,到《黄帝内经》完成了外、中、里十二经脉的完整称谓。

六经的实质

《伤寒论》之六经,虽称之为“病”,其实质是91234.com_【官方首页】-大地网投,并涵盖八纲辨证,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者,都是病位的反映,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病性的反映。

这样,证候的病情属阳热实,病位在者即是太阳;证候的病情属阴寒,病位在者即是少阴;证候的病情属阳热,病位在者即是阳明;证候的病情属阴寒,病位在者即是太阴;证候的病情属阳热实,病位在半表半里者即是少阳;证候的病情属阴寒,病位在半表半里者即是属厥阴,按病性分,三阳病多属于热证、实证,为阳证三阴病多属寒证、虚证,为阴证

从邪正盛衰的关系来讲,三阳病91234.com_【官方首页】-大地网投表示正气盛,邪气实,正邪相争剧烈,病情大多都呈亢奋状态。三阴病表示正气衰,抗病力弱,病邪未除,正虚邪实,病情大多呈虚衰状态。


  阴阳是《伤寒论》六经辨证的总纲

91234.com_【官方首页】-大地网投阴阳两纲,既为六经之纲,又是八纲之纲,是用来统摄诸多证候及其发展变化的规律。

例如伤寒的太阳病篇,太阳与少阴为表里,“实则太阳,虚则少阴91234.com_【官方首页】-大地网投”。而有阴证阳证之分。若脉浮发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证91234.com_【官方首页】-大地网投。若脉微细,发热而恶寒,则为病发于少阴,叫做阴证91234.com_【官方首页】-大地网投。

阳明病篇,阳明与太阴为表里,“实则阳明,虛则太阴”。实为变化依据,故有阴阳之分。若身汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证。若阳明中寒,内传太阴,而不能食,小便不利、手足出凉汗、大便初硬后溏的,为病发于太阴,则叫做阴证

阳病篇,少阳与厥阴为表里,“实则少阳,虚则厥阴”。而有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证。若消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔…下之利不止,为病发于厥阴,则叫做阴证

阳经之病,多发于六腑,因腑为阳,气血充盈,抵抗有力,故以各种热证为特点;阴经之病,多发于五脏,脏属阴,气血虚寒,抗邪无力,故以各种寒证为特点。推而论之,凡见身轻,气喘,口鼻气热,目睛了了,不能睡眠;或热极朦胧,视物不清;或目赤多眵;或身热面赤唇红;或烦渴而小便红黄,脉来数大,舌苔黄干,则皆为阳证的反映。如其人身重,口鼻气冷,爪甲色青,吐利而小便色白,脉来沉迟,舌淡白,则皆为阴证的反映。由于疾病的发生发展变化的内在原因在于阴阳失调,所以任何疾病,尽管它的临床表现错综复杂,千变万化,但都可以用阴或阳来加以概括。

在临床辨证中,首先要分清阴阳才能接触疾病的本质,做到执简驭繁。即第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热寒者,发于阴也。”故阴阳是六经辨证的总纲。

  阴阳是《伤寒论》阴经和阳经的统称

《伤寒论》用阴阳来表示六经时,常采用以下三种方法。


其一,直接书写六经名称。如条文中出现“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”等时,我们就知道其意是指太阳经病、阳明经病、少阳经病、太阴经病等。

其二,在阴或阳前面加上数词“二”、“三”表示多经并病的情况。三阴”指手、足三阴经三阳”手、足三阳经,如第219条、第268条提到的“三阳合病”,第270条“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受廓,其人反能食而不呕”等。对于“二阳”,就需要结合所属条文内容才能作出进一步判断了,如第22条“二阳并病,太阳证罢,但发潮热…”需结合条文中潮热、汗出、谵语、便难等症状表现,推测此二阳是指太阳、阳明两经。

其三,条文单独以阴或阳来指代六经需凭借分析条文弄清具体指向。如第148条“..……脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”,此阴即为“少阴经”。

  阴阳是《伤寒论》津血和阳气的代称

外感误治,多汗伤阳,数下伤津,仲景多用“无阳”、“亡阳”、“阳微”指代阳气虚衰,以“阴虚”、“阴阳俱虚”来指代津、血、津液不足,或气血阴阳俱不足。

如第27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗……”
第112条“伤寒脉浮,医以火迫劫之、亡阳,必惊狂。”第153条“太阳病…无阳则阴独。”第346条“伤寒……其人汗出不止者,死。有阴无阳故也”等,这里的阳均指阳气

又如第111条“太阳病中风,以火劫发汗……阴虚则小便难”,第246条“脉浮而芤……芤为阴”,这里的阴都指津血不足

第58条“凡病,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”,第153条“太阳病………表里俱虚,阴阳气并竭者”,这里的阴阳就包含有气血津液的意思。

  阴阳是《伤寒论》脉诊依据。

《伤寒论》中此类共有9条原文。

“脉阴阳俱紧”(第3、283条);

“脉阴阳俱浮”(第6条);

“脉阴阳俱停……但阳脉微者……但阴脉微者”(第94条);

“脉阳微……阳脉实”(第245条);

“阳脉涩,阴脉弦”(第100条);

“阳微阴涩而长者”(第274条);

“脉阳微阴浮者"(第290条);

“浮为阳,芤为阴”(第246条)。

有些注家认为第12条的“阳浮而阴弱”,虽未明言“脉”,实暗指此义。关于脉诊的阴阳,包括三种涵义,即脉象、脉体、诊脉方法。不可拘执于其中一种,否则难以通释原文。

其一,脉象分阴阳。脉象即诊脉后所得脉的状态,这类涵义正如辨脉法第一所说:“问曰:脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、弱、涩、弦、微,此名阴也。”即阳病之脉象为阳脉,阴病之脉象为阴脉,当然,这是通过长期辨证实践对脉象总结归类,形成为一定体系的脉学理论;诊断疾病时,是以所诊得之脉象来帮助判定疾病的证侯。

其二,脉位分阴阳。《伤寒论》将寸、关、尺三部,分为阴脉、阳脉,寸脉为阳,尺脉为阴。“辨脉法”中说:“阴脉不足,阳往从之,阳脉不足,阴往乘之。曰:何为阳不足?答曰:假令寸口脉微名曰阳不足…何为阴不足?答曰:尺脉弱,名曰阴不足。”《脉经》亦云:“从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸口内,阳之所治也。”又说:“关前为阳,关后为阴。”《伤寒论》第6条“脉阴阳俱浮”"及第94条“脉阴阳俱停”,注家都认为阴阳指尺寸而言。

其三,诊脉法分阴阳。《伤寒论》中就诊脉的指力而言,浮取为阳,沉取为阴。《脉经》云:“脉有阳盛阴虚,阴盛阳虚,何谓也?然,浮之损小,沉之实大,故曰阴盛阳虚;沉之损小,浮之实大,故曰阳盛阴虚。”浮取以候外,沉取以候内,外为阳为阴,故浮取,沉取可以诊察人体阴阳的状态。《伤寒论》脉以浮沉分阴阳者较多,如第245、100条与第274条。脉诊分阴阳目的是诊察人体阴阳二气的状态,判断疾病的病机、转归、预后等,为制定治疗原则提供依据。

因人体阴阳状态为一,脉之阴阳虽有三义,但表面上是言脉象,实际暗指人体整体阴阳状态,故有时又难以截然区分。三种方法有时也会同时运用,《脉经》中即有此例:“寸口脉浮大而疾者名曰阳中之阳…寸口脉沉细者名曰阳中之阴…尺脉沉细者名日阴中之阴………尺脉滑而浮大者,名曰阴中之阳。”即为寸、关、尺三部分与浮取、沉取结合辨证

这也导致了后世注家虽对《伤寒论》中某些以阴阳言脉象的条文解释会有不同观点,但所阐明的疾病的实质是一样的,皆能自圆其说。如对第3条“脉阴阳俱紧”,方中行认为:“阴为关后,阳为关前,俱紧,三关通度而急疾,寒性强幼而然也”;程郊倩认为:“紧面而浮沉俱有力也”;柯韵伯认为:“阴阳指浮沉而言不专指尺寸也”。对第12条”阳浮而明弱”的解释,由于原文并未直接言明为脉象,历史上有的认为是言病机,有的认为是言脉象,认为脉象又有指尺寸和浮沉的不同看法,最终对病机的理解一致。

六经辨证与八纲的关系

六经辨证贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实等八纲的具体内容,今世所说的八纲辨证,就是从《伤寒论》六经辨证中提炼出来而加以系统化,并充实了它的内容,作为其他各科的辨证纲领。

  《伤寒论》中的三阳病

一般来说,太阳属表,阳明属里,少阳属半表半里,但这种概念并不是绝对的。

例如太阳属表,也可以出现下焦蓄水或蓄血的里证。表证中又分有汗者为表虚,无汗者为表实,里证中蓄水和蓄血,其性质也有寒热之异。另外,表证中恶寒和发热并见者属于阳,无热而恶寒者则属阴。

又如阳明病属里,但也有恶寒发热,气喘,脉浮的表证。阳明病虽有以胃家实作为辨证提纲的里实热证,也可以有食谷欲呕、饮水则哕等虚寒证,有阳热内结于肠,可下的三承气汤证,也有阴虚水停、小便不利的猪苓汤证等。

再如少阳病位在半表半里之间,其中有喜呕不欲食之胃虚证,同时又有胆火郁于上焦的胸胁满心烦的实热证,有兼有表寒的柴胡桂枝汤证,也有兼有里实的大柴胡汤证等。此外,还有无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴的病理机转。

  《伤寒论》中的三阴病

一般来说多属里证、虚证、寒证,但也不是绝对的

例如太阴病不仅有腹满时痛下利的里寒证,也有恶寒,手足温,脉浮缓的表寒证;有“其脏有寒故也,当温之”的寒湿证,又有腹满兼大实痛宜加大黄导滞的湿热证。当脾阳恢复,消灼胃津时,可以见到阴阳转化,由太阴寒湿证变为阳明燥热证的病理机转。

少阴病属于阳虚里寒证的多,但也可出现阳虚表寒证。有阳虚寒化证,也有阴虚热化证。当少阴阳气恢复太过时,可以见到由阴转阳,肾移热于膀胱的病理机转。

厥阴病虽然病情复杂,但也要辨阴阳的进退,寒热的多少,邪气的深浅,权衡虚实,才能立法定方。

《伤寒论》六经证与八纲辨证的关系是相辅相成的,必须充分理解到这一点,才能有效地进行临床辨证和治疗,更好的背诵伤寒。

六经传变和合病并病

六经所属的脏腑经络互相表里络属,彼此之间有着一定的有机联系,故在发病过程中可以出现传、变以及合病、并病的证候。

  传经

是指某经的主证已不存在,但病尚未痊愈而出现另一经的主证。例如太阳病的恶寒、发热、头痛、脉浮等证虽除,紧接着又出现不恶寒反恶热、身热、汗出、口渴的阳明证,叫做内传阳明传经与否,以当时所见的脉证为据,传经、越经传、再经传等是经络学说的一种理论,不适于六经辨证。简言之,传经尽管其病机、脉证完全不同,但仍可用六经病的提纲证加以概括


  变证

是指某一经的病情起了变化,主症不存在了,而疾病未愈出现不属于其他经的症状。例如太阳病的主症不存在了,出现心下痞硬、呕吐、下利等胃肠症状,这些胃肠症状不属于阳明病而称为痞症等等,叫做“变证推之,变证是不能以六经病的提纲证加以概括的。所以,传经与变证鉴别要点在于能否用六经病的提纲证加以概括。

  产生的传变与否

一般来说,决定于三个主要因素:一为正气的强弱;二为感受邪气的轻重;三为治疗的当否。

  合病

初起两经或三经的主证同时出现,叫做“合病”。其特点是病势往往偏盛于一经。其治疗原则是针对偏盛的一方。

  并病

初病时先见某一经的主证,在病情发展过程中再出现另一经的主证,两经主证并存,称之为“并病”。其特点是两经的症状可以明显划分,而其治疗原则却须两经同时兼顾

《辨太阳病脉证并治上》

《辨太阳病脉证并治上》共有原文30条,分为两部分,内容比较易于掌握。

第一部分由原文1-11条为论述太阳病的辨证纲要
第二部分由原文12-30条为论述太阳中风证的病机、主证、主方、兼证、变证及禁忌证的证治。

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整理/橘大宝 排版/ 玉竹 校对/青竹学术部 
本文选自《伤寒论解读与临床运用》,上海中医药大学出版社

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