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五苓散浅谈(《伤寒论》感悟)

2019-06-15  梅香斋21
五苓散是张仲景运用比较多的一张以利水为主的方剂。六博棋牌_[官网入口]可能因为首先出现在太阳病篇,第一个适应证是以'脉浮,小便不利,微热,消渴'为主证的原故吧,因而许多人认为五苓散是治疗太阳蓄水证或太阳腑证的一张方子。对此,笔者有不同的看法:
1,从其适应证来看:在《伤寒论》和《金匮要略》中,多次提到此方证。第71一74条是这样叙述的:
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦燥不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之(71)。
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之(72)。
中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之(74)。
六博棋牌_[官网入口]此三条出此太阳病篇,也是五苓散证的初出之处。以此三条为依据,多数人认为是太阳膀胱经气不利而引起的太阳蓄水证。其依据主要在71条:'太阳病…脉浮,微热,消渴,小便不利'。这样理解似乎没问题,但换一种理解方式来分析,则就能看出其不恰当之处。
首先:这里的'太阳病'指的是什么?是病位、病性吗?我们接着读文:'太阳病,发汗后,大汗出…','发汗已,脉浮数…',从此我们有理由认为是先发生太阳病(伤寒或中风),而经过一定的治疗,一一是太阳病经一定治疗后发生的症状。这是张仲景的一种叙述方法,在《伤寒论》中比比皆是。比如82条:'太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身腘动,振振欲擗地者,真武汤主之',103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡…',…
其次:脉浮指的什么?比较一致的观点认为是表证的指证。六博棋牌_[官网入口]凡有表证者脉多浮,如伤寒脉浮紧,中风脉浮缓,揭示正邪争交于表的一种特征。但是脉浮并非特指太阳表证的特征,如《平脉法》中说'脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里','寸口脉浮而大,浮为虚,大为实'在71一74条中,第71条指出脉浮,第71条指出脉浮数,可以理解为发热于表的体现。
第三:71条表达的是什么意思?不难看出,本条说的是太阳病经过汗发以后,出现发热、口渴的辨证施治法。前半部分说的是过汗伤津,引起胃燥的白虎汤证或栀孑豉汤证的早期证侯一一烦燥不得眠;后半部分指的是中下焦阳虚而津液气化失常一一小便不利,烦渴。第74条则进一步揭示本证的特征一一水逆,下有水气而上逆一一水入则吐。
从上述分析:病发于太阳,并且使用了正确的治疗方法,而发生口渴与小便不利的病变,笔者认为此应为太阳病的变证一一发生太阳病时的体质状态所继发的。
2,前后病证的关联性:
医圣张仲景著《伤寒论》可谓独具匠心。六博棋牌_[官网入口]其条理性、逻辑性特别缜密。在探求疾病的发生发展过程中,既从类似症状的辩证论述,又从同一性质疾病的发展由浅入深的进行探求。五苓散证是水液气化不畅的一种疾病,必由阳虚引起。从64条心阳虚(桂枝甘草汤证),65条奔豚证(苓桂甘枣汤),67条的经气不利(苓桂术甘汤),69条茯苓四逆汤证,至71一74条的五苓散证,至82条的真武汤证。
从其证侯发展来看,先阳虚而后有水气,而从水气的形成来看,由少到多,由轻至重的转变。苓桂术甘汤是水气阻滞经络致经气不利,茯苓四逆汤为水阻中焦而扰乱心神。真武汤是肾阳不足而阳虚水泛。那么在此之间是否是脾阳不足,运化失常的水气潴留呢?
3,从方剂组成来看:
方剂:
猪苓十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暧水,汗出愈,如法将息。
现在一般的用量:
猪苓9一12g,泽泻15一18g,白术9一12g,茯苓9一12g,桂枝6一9g
从方剂组成来看,此方是由苓桂术甘汤(茯苓12g,白朮9g,桂枝9g,炙甘草6g)演化而来。即保留健脾燥湿的白术茯苓组合,减少桂枝用量,去易生满而湿的炙甘草,加淡渗的猪苓,重用泽泻而成。由此可见,此方是解决脾阳虚而气化失常导致水气潴留的一张方剂。
泽泻的重用,是本方的要点,应该说是.君药,淡渗利水以泻水湿。茯苓一泽泻配对,一散一降,增强了水湿的运化之力;泽泻一白术相配为泽泻汤,是治疗支饮(心下有支饮,头目苦于冒眩)的经典方剂。由此可进一步说是此方剂是治疗脾阳虚而水湿内瘀的作用。
桂枝的应用:在本方中,桂枝的量是比较小的,不仅小于辛温解表的麻黄汤和桂枝汤,也小于治疗奔豚的苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤,仅与肾气丸中的用量相当。由此于推论,此中的桂枝不在解太阳之邪,而在于温肾阳,促进水湿运化的效果。
由上述分析:五苓散不是太阳经气不利而引起的膀胱腑证,而是治疗脾肾阳虚而引起汾水湿内瘀证,是介于苓桂朮甘汤和真武汤之间的一种症侯。不仅对水痞证有效,对因脾阳虚引起的水湿病都有效。
读过医圣《伤寒论》和《金匮要略》的同行都明白,五苓散不仅出现在太阳病篇,在霍乱病、水气病及消渴病中均使用过此方剂,与茵陈相配而成的'茵陈五苓散'治疗黄疸病也是很好的经方。

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