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岳美中论心痛胸痹证治

2015-08-11  寂寞在繁衍

一、  心痛病理

在我国古代丰富的医学遗产中,有着大量类似冠心病、心绞痛及急性心肌梗塞的描述,如《灵枢.厥病篇》;“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”指出了循环衰竭及预后的严重性。

15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城心痛的原因:《素问.调经论》说:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣(同涩),凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”又说:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”《素问.举痛论》说:“环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒(同猝)然而痛……寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止,因重中于寒,则痛久矣。”

15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城总括以上《内经》诸说,指出了心绞痛的内外致病因素。内因是机体阳气素虚,卫阳力量不够,时有厥气上逆,寒气聚于清阳之府的胸中,久留而不去,导致胸阳亦微,是为寒气侵袭的外因,也有的先有寒气侵袭胸阳,都可使脉管缩卷而绌急。绌;屈也。绌急即拘挛,故心绞痛猝作。若频感外寒,则久痛不止。有的还会形成一系列瘀血症象。因血属阴,气属阳,阳气既微,再加上外边寒气内侵,血液凝涩,如雪住冷水中。

15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城古人论述心绞痛的治疗方法时指出,心痛得炅(音桂,热气上冲貌),则痛止,并主张食辛热性的薤白(《灵枢.五味篇》)。凝血为阴性物质,因寒而形成,当得热即冰释。

二、  胸痹病理

胸痹,谓胸膺痹塞而痛。《灵枢.本脏篇》;“肺大则多饮,(大,指胀大)善病胸痹、喉痹、逆气”。肺主通调水道,大则多饮,肺居胸中,开窍于鼻,以司呼吸,大则善病胸痹喉痹;肺主气,故病逆气。《金匮.胸痹心痛短气病脉证治》篇中之胸痹,类似心绞痛之证居多,兼及胃病等。现就有关心绞痛部分加以论列。

胸为清阳之府,胸阳一有不振,则浊阴上干,作闷作痛而为病。巢元方《诸病原候论.胸痹候》:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”。是说明内因胸阳先自衰微,外因寒气乘之,才成胸痹证。15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城《金匮》说胸痹的脉,“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚,知在上焦。15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”又说:“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,阳微是寸口脉微,阳得阴脉,为阳不及,是上焦阳虚;阴弦是尺中脉弦,阴得阳脉,为阴太过,是下焦阴实。寸口脉沉迟者,是阳气衰微,关上小紧者,是阴寒结聚,都是标明胸痹的主脉,与主证是一致的。

胸痹证若有舌苔,则多为白苔坐底,上罩一层薄黄苔,且多滋润。因浊阴上干清阳之府而为病,苔应成白色,若成黄苔,一因邪居阳位,不免表面阳化,二因阴浊逼胸中阳气上腾,也可使表面阳化,所以上罩薄黄滋润之苔,是即欲阳化而又无力祛逐阴邪以廓清阳位,此其所以为胸痹之苔。倘一见浮面敷黄,即被其迷惑,忽视底座的白苔,从阳邪论治,则差之毫厘,谬之千里了。

15.net_【官方首页】-葡京新葡京娱乐城心阳式微之诊察  心阳式微在将萌未显的时候,于临床上体会到有两种比较简捷的诊法。(一)在手背近腕处抚摸其皮肤,必较它处为凉,甚至在心阳衰微拭目以待前一、二日即现此朕兆,有小手掌大,渐次过腕则重而至于厥逆,过肘即为危候了。(二)在鸡呜时,约早晨三点钟以后,自觉不能安睡,烦躁起坐,喘息,冷汗,或胸中作痛,等到六点钟时,则渐就安顿,否则将可能更加危险。体会这两种病理机制,一因手背属阳,距心脏很远,所谓“四肢为诸阳之本”,故心阳式微,其朕兆先见于手背阳位。一因夜半子时一阳生,到鸡呜丑时(《素问.金匮真言论篇》:“鸡呜至平旦,天之阴,阴中之阳也。”)阳气渐复,阴气渐退,但心阳衰微之人,当阳气欲伸之时,阴气格柜之,使心络痹阻,血脉梗塞,则烦躁不得卧,或喘而息高,或冷汗出。此时是阴阳剧斗,果能阳胜阴负,慢烦躁渐宁,喘、汗渐止。倘阳不能胜阴,则烦躁愈甚,喘息抬肩,冷汗不止,将会更加危险。

三、  心痛的治法

1、        回阳救逆:急性心肌梗塞猝心痛时,患者面色苍白,心悸气短,恶寒冷汗,四肢厥逆或疼痛,或下利清谷,甚则指端青紫,唇青面黑,舌质紫暗,大、小便不禁,脉微欲绝或见结代。用回阳救逆急救,张仲景四逆汤主之。

(1)四逆汤方:生附子12~24克  干姜4.5~9克  炙甘草6克  水十盅,先煮生附子三小时,至水三盅再入姜草,煎成一盅,热服。仲景治心阳衰微,附子与干姜相配伍,率用生附不用熟附。

(2)四逆加人参汤,即四逆汤加入人参。

治心阳衰微,恶寒脉不出等,可以益气复脉。

2、        芳香开窍:心肌梗塞猝心痛证,在病理上中医即认为是气滞血瘀,经脉不通,不通则痛,是急证,须采用芳香开窍以通之的治法,有一定的疗效。《太平惠民和剂局方》苏合香丸主之。

(1)苏合香丸:各中药店备有成品,药味不录。

此丸取多种香窜之药以开寒闭,疗效迅速,止痛作用强,大能宣利气机,有开窍醒神之功,在服下数分钟后,即能生效。唯不宜多服久服,恐其耗气、损血、灼津。

(2)宽胸丸方:荜拨900克 良姜、延胡索、檀香各450克  细辛150克  冰片30克

制法;提取挥发油(荜拨、良姜、檀香、细辛)及浸膏装胶囊(挥发油与浸膏比例为1:1)十料可装1600个胶囊,每个0.3克,每日服三次,服用四周为一疗程。

本方由温中散寒,理气止痛,芳香开窍的药物所组成,对阳虚寒凝气滞,胸阳不振的疾患较适用。

3、        活血化瘀:冠心病临床所见的心绞痛、胸闷、

心律失常、心肌梗塞、舌质紫暗,原于心阳式微,或心气不足,而导至心脉痹阻,气滞血瘀,所谓不通则痛,是冠心病的共性。祖国医学多用活血化瘀法治之。王肯堂《证治准绳.心痛胃脘痛门》有死血作梗的心痛,用化死血方。

(1)          化“死血”方:

 当归尾15克  川芎9克  丹皮9克  苏木9克红花9克  延胡索9克  桂枝9克  桃仁9克  赤曲9克  降香3克  通草3克  大麦芽6克  穿山甲9克  水煎成入童便、洒、韭汁饮之。

本方化化瘀为主,辅以通阳行气,用治冠心病瘀血严重者。

(2)          变通血府逐瘀汤:

 当归尾9克  川芎9克  桂心9克  栝蒌18克  薤白12克  桔梗6克  枳壳6克  红花9克  桃仁9克  怀牛膝18克  柴胡9克。

气为血帅,气行则血行,方中既有化瘀的归、芎、桃、红,又有行气的枳、桔、柴胡,更益以宣痹的蒌、薤、桂心,使以引血下趋的牛膝,是行气活血治心肌梗塞比较全面的一个方剂。

按王清任《医林改错》血府逐瘀汤,治瘀血胸痛有效。方为当归、川芎、生地、赤芍、红花、桃仁、桔梗、枳壳、柴胡、牛膝、甘草。他强调“血化下行不作劳”,颇有见地。唯若系胸阳不振所导致寒凝气滞的血瘀,则应去赤芍、生地、甘草,加桂心、薤白头、栝蒌治之,本方即本此意而变通。

又我院所制的冠心二号方主之,它的主要作用为活血化瘀。

冠心二号方:丹参30克服川芎15克  赤芍15克  红花15克  降香15克  为一日量,制成冲剂或流浸膏剂,分三次服。

四、  胸痹的治法

胸痹亦属心绞痛范畴,在仲景《金匮》中有专篇,故从之而分谈治法。

宣痹通阳:胸痹证,胸闷兼有隐痛,是胸阳不振,因而导致痰浊雍塞胸部,仲景以宣痹通阳法治之。

(1)          栝蒌薤白白酒汤:

栝蒌1枚(捣)  薤白24克  白酒四盅,同煎取二盅,温服。

适应证:以喘息胸背痛为主。

(2)          栝蒌薤白半夏汤:

栝蒌半枚  薤白9克  半夏9克  白酒四盅,同煎取一盅,温服。

适应证:以胸痛彻背不得卧为主。

(3)          枳实薤白桂枝汤:

 枳实9克  厚朴12克  薤白12克  桂枝3克  栝蒌15克  以水三盅,先煎枳实、厚朴,取二盅,去渣,入余药再煎成一盅,温服。

适应证:以“胁下逆抢心”为主。

(4)          薏苡附子散:

薏苡仁、炮附子各等分,共为细末,每服6克,白开水送服。

适应证:以胸痹证或急或缓为主。

这里需要指出两点:即胸为清阳之府,心体阴而用阳,《素问.六节脏象论篇》谓为:“阳中之太阳”。一有浊阴,则发生胸痹之证,必须采用阳药及通药以廓清阴邪,不可参杂阴柔滋敛之品以助长阴邪,这是仲景的药法,观《伤寒论.太阳上篇》胸满者(乃阴邪上犯之证),桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,可证。尤怡谈:“其去芍者,盖欲甘辛急复心阳,而不须酸味更益其营气也。”得到了仲景用药的心法。在前面血府逐瘀汤拟议去芍药等阴柔药加温通药,就本着这个道理。这是第一点。仲景治胸中病不涉及心下者(胃的部位),不用甘草,观以上所举各方可知。在《金匮.妇人杂病篇》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”虽不是心痛胸痹证,亦系胸膈郁气凝涎而结聚于上焦者,故不用甘草,可以互证。至于《胸痹篇》中之人参汤,是治心下病上犯胸中者,前人谓此汤主中气虚寒而逆抢心,心中痹胸满者;又茯苓杏仁甘草汤,是治呼吸系病者,两方虽都有甘草,不能援以为例。这是第二点。

五、  脉结代心动悸的病理及治法

1、益阴复脉:冠心病阳虚证固然居多,但也有一些患者,频发心绞痛,心律失常,脉结代,膻中动悸,是因真气内虚,心血不足,气阴两伤之故。须用纯甘壮水之剂,填补真阴,仲景炙甘草汤主之。

炙甘草汤方:  炙甘草12克  生地黄48克  麦门冬18克  人参6克  阿胶6克    桂枝9克  生姜9克  火麻仁6克  大枣10枚(擘)以水四盅,黄酒三盅,先煎八味,取二盅,去渣,纳阿胶化开,分两次温服。

本方之品味、用量、煎法均有它的特点。如用炙甘草能经脉,利血气(《名医别录》)为主,辅以大量生地黄,大枣(《神农本草经》补少气少津液),合胶、麦共生阴津,佐以参、桂、姜、酒以升提阳气,用麻仁为使以通之,俾阳得行于阴中,则脉自复。且取用阴药而大其量,用阳药不及阴药之半的措施,推测其理,认为是阴药非用重量,则仓促间无能生血补血,但血本主静,不能自动,须凭借主动之阳药以推之的挽之而激荡之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止,假令阴阳之药等量使用,则濡润不足而燥烈有余。煮、服法中以水、酒久煎,亦浓煎补剂取汁多气少,是与药味配伍用量多少一致的。

2、        补气生津:心脏病由于酷暑夺气伤津,或久病汗多,呈现气少神疲,脉微欲脱,甚至休克者。李东垣生脉散主之。

(1)          生脉散方: 

麦门冬9克  人参(用西洋参)6克(另炖兑服),五味子6克  水煎服。

方中麦冬能治热病伤津,据药理研究有强心作用;西洋参用以益气生津,比人参优胜;五味子敛汗之力较强,汗为心液,汗多则损心。三药合用,能益气敛汗养阴生津,使脉搏复振,所以叫“生脉散”。

天津南开医院,曾证实生脉液对失血性休克动物有升高血压和强心作用。

(2)          生脉保元汤:

生脉散加黄芪30克  炙甘草6克  水煎服。

李东垣谓:生脉散“夏月加黄芪甘草服之,令人气力涌出”。若用以治疗心脏病阴阳俱虚者,与久服通气活血伤及阴液体力微弱者,均切合病机。

冠心病有逢夏即重者,有如小儿疰夏症,多呈心部隐痛,渴而多汗,气短神疲,懒于动作,不思饮食,脉弦细芤迟。治宜益气养津,李东垣清暑益气汤主之。

(3)          清暑益气汤:

 人参1.5克  黄芪3克  炙甘草0.6克  白术1.5克 升麻3克  陈皮1.5克  当归1克  苍术3克  泽泻1.5克  炒神曲1.5克  麦冬1克  青皮0.7克  酒黄柏0.3克  五味子9粒  葛根0.3克  水煎服。

方内取补中益气汤去柴胡加葛根合生脉散外加苍术、黄柏、泽泻、神曲而成。以治冠心病因盛暑炎蒸,汗出不绝,而成为气津两虚之证者,用补中益气以扶阳,合生脉散以滋液,更辅祛暑湿之品,恰是针对性很强的一个良方。我曾遇一妇女,素患心悸脉结代证,一到夏季则不耐暑热,心跳气短,胸部作痛,汗出体倦,不能工作。予以本方,数剂则诸证并减。次年在入夏之始,即服本方预防,她的冠心病发作程度,较历年为轻。

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